Receber o diagnóstico de um câncer não é nada fácil. As incertezas a respeito do êxito e custo do tratamento, além dos efeitos colaterais dos medicamentos são algumas das inúmeras preocupações dos pacientes. Dentro deste cenário, ter um bom plano de saúde é um alento, mas, mesmo assim, a luta pela liberação de alguns medicamentos ainda tem sido um dos motivos de preocupação para os pacientes oncológicos.
De acordo com a advogada especialista em Direito da Saúde, Médico e Odontológico do Maciel Pinheiro Advogados, Maria Zilá Passo, não são raras as situações em que o plano de saúde se recusa a custear o tratamento indicado pelo médico. “Na grande maioria dos casos, os planos de saúde negam a cobertura de tratamentos oncológicos sob as justificativas de serem tratamentos que estão fora do rol da ANS e/ou são de caráter experimental (off label). Tais recusas atrasam o início do tratamento e colocam a vida do paciente em risco”, esclarece.
Com o surgimento da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), os tratamentos fora do Rol da ANS deverão ser cobertos pelas operadoras de saúde, desde que cumpram uma das condicionantes: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional;
Mesmo assim, os planos persistem em não cumprir e essa resistência prejudica muito os pacientes, pois além do difícil processo da descoberta da doença, o paciente precisa travar uma verdadeira batalha para conseguir junto à operadora do plano de saúde a cobertura do tratamento. “Na grande maioria dos casos, a alternativa encontrada é o ingresso na Justiça com uma ação contra o plano de saúde para se obter uma tutela de urgência (liminar) e assim garantir o início imediato do tratamento prescrito pelo médico”, explica.
Ainda de acordo com a advogada Maria Zilá Passo, os tribunais brasileiros têm entendido, inclusive com a publicação de súmulas, que o plano de saúde não pode se sobrepor à decisão do médico que prescreveu determinado tratamento ou procedimento ao paciente. Em suma, não pode o plano de saúde recusar o tratamento prescrito pelo médico especialista. Contudo, apenas medicamentos já aprovados e registrados na ANVISA podem ser cobertos pelos planos de saúde.
“A jurisprudência também tem entendido que a apresentação de negativa de cobertura para tratamentos oncológicos é uma prática abusiva, que viola os direitos do consumidor”, conclui, acrescentando que a primeira medida em caso de recusa do plano de saúde é procurar um advogado especialista na área para as orientações.